1 2 3 4 5

Operace katarakty - Vliv operace katarakty na zorné pole u fdt perimetrie

səhifə3/5
tarix26.03.2018
ölçüsü449.99 Kb.

3.Operace katarakty


    1. Vyšetření nemocných s kataraktou


Oční anamnéza

Oční anamnéza musí být podrobná, protože může zásadním způsobem ovlivnit průběh a výsledek operace. Je třeba pátrat po očních úrazech, zánětech, zda byla diagnostikována amblyopie nebo glaukom. Zásadní jsou také informace o eventuálním předchozím refrakčním zákroku, protože ovlivňují výpočet umělé nitrooční čočky a případně operační postup.


Vyšetření očních adnex

Vyšetřením očních adnex začínáme oční vyšetření. Zjišťujeme poruchy postavení víček, zánětlivá onemocnění okrajů víček a spojivek, choroby nazolakrimálního duktu by měly být řešeny před operací katarakty. Důležité je vyšetření slz a motility bulbu.


Vyšetření štěrbinovou lampou

Vyšetření štěrbinovou lampou je zásadní pro diagnózu katarakty.

Spojivka – zjišťujeme přítomnost zánětu, jizev nebo filtračního polštářku po glaukomové operaci a sníženou mobilitu spojivky až jizvy po předchozí operaci zadního segmentu, které někdy mohou ovlivnit chirurgický přístup. Rohovka – hodnotíme stav rohovky, zejména endotelu rohovky především vzhledem k Fuchsově endotelové dystrofii. U mnohaletých uživatelů kontaktních čoček je možné nalézt cévní panus, stromální opacity nebo superficiální keratitidu. Přední komora – může být mělčí u intumescentní katarakty a vysoké hypermetropie. U abnormalit a tam, kde plánujeme implantaci předněkomorové čočky, je nutné provést gonioskopii. Duhovka – je nutné zhodnotit velikost zornice a její reakce, přítomnost předních synechií a vaskularizaci
Čočka – čočku je potřeba pečlivě vyšetřit před mydriázou a v mydriáze. Relativně malá zadní subkapsulární katarakta může způsobit velké snížení zrakové ostrosti, nukleární až brunescentní katarakta naopak málo, především na blízko.

Vyšetření očního pozadí

Fundus je vhodné vyšetřit přímou i nepřímou oftalmoskopií, pokud nám to průhlednost čočky dovolí. Zvláštní pozornost vyžadují pacienti s diabetem, s glaukomem, s vysokou myopií a po operaci zadního segmentu.


Stanovení refrakce

Stanovení refrakce je nejdříve provedeno na automatickém refraktometru a následně pomocí Snellenových optotypů. Je důležité s pacientem diskutovat pooperační refrakci. Například pacienti se střední a vyšší myopií preferují ponechat i po operaci menší myopickou korekci do dálky.


Měření nitroočního tlaku

Toto vyšetření se provádí pravidelně u každého očního vyšetření, tedy povinně i u pacientů před operací katarakty.


Perimetrie

Toto vyšetření se provádí u indikovaných případů ( viz. studie )


    1. Indikace k operaci katarakty a

      předoperační vyšetření


Operace je indikována tehdy, pokud je katarakta pro pacienta zdrojem významných každodenních obtíží. V žádném případě dnes není důvod operovat odkládat do doby, než katarakta „uzraje“. U 97 % operovaných lze očekávat zlepšení zrakové ostrosti. Operaci katarakty podstupuje ročně cca 0,7 % populace. Jedná se o nejčastější chirurgický zákrok u pacientů nad 65 let věku.


O indikaci k operaci nerozhoduje určité zhoršení vizu podle Snellenových optotypů, ale pacient a lékař se rozhodnou k výkonu podle toho, zda snížení zrakové funkce významně ovlivňuje činnosti, které pacient běžně dělá a potřebuje.

Ve většině případů oboustranné katarakty doporučujeme nejdříve k operaci oko s pokročilejším zákalem. Výjimečně postupujeme opačně, například u pacientů s těžkým celkovým onemocněním, kdy nepředpokládáme druhou operaci.

Před operací musí být pacientovi vysvětlen princip operace, její případná rizika, předpokládaný pooperační průběh a rehabilitace. Je třeba s pacientem probrat i možnost zákroku za hospitalizace, přestože se dnes většina operací provádí ambulantně.

Před operací katarakty se vyžaduje

interní předoperační vyšetření,

které obsahuje krevní obraz a sedimentaci, základní biochemické vyšetření krve, EKG a celkové zhodnocení internistou před anestezií. Důležité jsou také informace o případné dlouhodobé medikaci pacienta a jeho celkový zdravotní stav.



    1. Fakoemulzifikace


Metodou volby chirurgie katarakty je dnes fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky. V 60. a 70. letech se prováděla tzv . intrakapsulární extrakce (IKE), při které byla odstraněna celá čočka i pouzdro bez náhrady. Po operaci pacienti nosili brýle o síle +10 až +12 dioptrií. V 80. letech nastoupila extrakapsulární extrakce (ECCE), která umožnila implantaci tzv. nitrooční čočky. Operace se prováděla širokým řezem, který zvyšoval riziko pooperační infekce, indukovaného astigmatismu a prodlužoval zrakovou rehabilitaci. V 90. letech operativu ovládla fakoemulzifikace s implantací nitrooční čočky.

F

Obr. 4 Fakoemulzifikace

[ 17 ]


akoemulzifikace je metoda, při které se používá speciální sonda k destrukci jádra čočky, k aspiraci čočkových hmot a současně k irigaci.

Fakoemulzifikační přístroj můžeme rozdělit na dvě části – na část produkující ultrazvukovou energii a část řídící dynamiku tekutiny. Ultrazvuková energie drtí čočku, tekutina udržuje hloubku a tlak v přední komoře, umožňuje odstranění emulzifikovaných částí čočky a zabraňuje přehřívání hrotu.



      1. Průběh operace katarakty metodou fakoemulzifikace




  1. Příprava operačního pole a anestezie

    – správná příprava je účinná proti rozvoji pooperačních infekčních komplikací. Anestezie se provádí místní, většinou ve formě očních kapek

  2. Řez

    – do oka vstupujeme řezem o velikosti 1,5 – 2,7 mm ( mikroincize ). Technika řezu se provádí buď rohovkovým řezem nebo sklerálním tunelem. Tento řez je určen ke vstupu emulzifikační jehly.

  3. Použití viskochirurgického nástroje

    – tyto materiály chrání korneální endotel a vytvářejí prostor pro manipulaci v přední komoře během operace.

  4. Keratotomie

    – druhý řez v rohovce, pomáhá stabilizovat bulbus během operace a umožňuje zavedení dalších nástrojů.

  5. Kapsulorexe

    – pomocí jehly nebo pinzety se odstraní kruhovitá střední část předního pouzdra tak, aby jeho okraj těsně překrýval optickou část IOL. Tato metoda umožňuje bezpečnou manipulaci s jádrem.

  6. Hydrodisekce

    – důležitý úkon, kterým se jádro čočky uvede do pohybu aplikací tekutiny do kortexu tak, aby se jádro oddělilo od kortexu a čočkového pouzdra. V současné době se více používá obdobná metoda, kdy je tekutina vstřikována mezi pouzdro a kortex.

  7. Odstranění obsahu čočky

    – Existují dva základní způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci, v praxi se však používají i další modifikace..

A ) Základní fakoemulzifikační techniky :

Jsou dva způsoby jak rozdělit jádro při fakoemulzifikaci



  • divide and conquer – spočívá ve vytvoření hlubokého vrypu do jádra čočky, kdy zůstává zachována ekvatoriální část a na dně vrypu je zachován epinukleus. Poté se jádro rozdělí a jednotlivé poloviny jsou sektorově děleny a uvolňovány a následně ultrazvukem rozdrceny a odsáty.

  • phaco chop - spočívá ve stabilizaci jádra hrotem a řezem od ekvátoru k centru jádra druhým nástrojem. Tato metoda má několik variant.

B) Irigace a aspirace

Tato část operace se provádí kanylou, kterou vyplachujeme a odsáváme zbytky kortexu po fakoemulzifikaci.


  1. Implantace nitrooční čočky

    – po vyčištění čočkového vaku do něj aplikujeme OVD. IOL se implantuje injektorem, případně pinzetou. V případě peroperačního porušení čočkového pouzdra lze IOL implantovat např. do sulcus ciliaris nebo do přední komory.

  2. odsátí viskoelastického nástroje; uzavření rány

    – v moderní chirurgii se rána nešije, ale aplikuje se do stromatu rohovky vyvážený roztok solí ( BSS )

U dříve operovaných afakických pacientů, kteří nesnáší afakickou korekci či kontaktní čočky, je možné nitrooční čočku dodatečně implantovat ( sekundární implantace ).

V pooperačním období podáváme první týden antibiotické kapky a 2–4 týdny kortikosteroidy. Kancelářská práce je možná již za 5–14 dní, u fyzicky namáhavých zaměstnání trvá neschopnost 3–5 týdnů. Pokud je to nutné, předepisujeme brýle přibližně za 4 až 6 týdnů po operaci.

Peroperační a pooperační komplikace

:

Současná kataraktová chirurgie je velice úspěšná s malým procentem komplikací. Nejběžnější komplikací je zkalení zadního pouzdra. Podle různých studií je četnost komplikací následující :



  • zkalení zadního pouzdra ( sekundární katarakta ) – 19%,

  • dislokace IOL, vyšší nitrooční tlak, makulární edém – pod 2%

  • odchlípení sítnice, bulózní keratopatie, endoftalmitida, uveitida, iris capture, epitelová invaze a další – pod 1%


    1. Základní typy umělých nitroočních čoček ( IOL )


Umělé nitrooční čočky jsou trvalé plastické čočky implantované do oka. Tyto čočky

nahrazují vlastní čočku. IOL má část haptickou a část optickou. Haptická část slouží k fixaci čočky a část optická nahrazuje optickou funkci odstraněné čočky. Tyto čočky můžeme dělit podle různých hledisek :


  1. Dělení podle materiálů

    :

Akrylátové čočky – mohou být tvrdé nebo měkké. Fyzikální rozdíl je především v hodnotě přechodové teploty. Tvrdé akrylátové čočky – jsou vyrobeny z polymetylmetakrylátu, nelze je použít při malém rohovkovém řezu. Měkké akrylátové čočky – dělí se dále na hydrofobní ( podobný materiál jako tvrdé akrylátové čočky ) a hydrofilní ( používá se 2 – hydroxyetylmetakrylát s jiným akrylátem ). Silikonové čočky – silikony jsou polymery. Tento materiál je vysoce biokompatibilní a elastický Fotosenzitivní čočky – vyrobeny z fotosenzitivních silikonových makromerů. Je možné je polymerizovat a tím měnit optické parametry čočky.

  1. Dělení podle zakřivení povrchu :



Asférické čočky – na periferii mají menší zakřivení a jsou tenčí. Tím je odstraněna většina sférických aberací, které jsou způsobeny větším lomem paprsků v periferii sférické čočky. Torické čočky – lze je použít k nahrazení původní čočky nebo ke korekci astigmatismu.

  1. Dělení podle počtu ohnisek :



Monofokální čočky - lámou světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici. Pacient po operaci musí nosit brýle na čtení. Multifokální čočky – mají dvě nebo více ohnisek. Tyto čočky dále dělíme podle průchodu paprsků na refrakční ( střídají se koncentricky opticky odlišná prostředí, která mají různou optickou mohutnost ), difrakční ( na jedné ploše čočky je vytvořen reliéf, který odpovídá malým schodům, na jejichž vrcholech vzniká

difrakce ) a refrakčně – difrakční čočky.

Obr. 5 Nitrooční čočka Acrysof [ 17 ]



Dostları ilə paylaş:

©2018 Учебные документы
Рады что Вы стали частью нашего образовательного сообщества.
?


opisanie-dvizhenij---2.html

opisanie-ekskursij.html

opisanie-granic---zakonom-2.html

opisanie-granic-11.html

opisanie-granic-2.html